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亚急性脑缺血脑卒中病人侧支循环系统的评定及临床表现-万博manbetx_万博体育manbetx登录_万博manbetx客户端下载

时刻窗内阻塞血管再通是现在急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)最有用的医治手法,影响其作用转归的要素许多,其间侧支循环是其重要要素之一。侧支循环是否树立直接影响AIS患者前期医治计划的挑选及终究梗死体积巨细。咱们首要对AIS患者侧支循环的点评办法进行总述,旨在为完成AIS患者急性期个体化医治供给一种新思路。

一、概述

侧支循环又称为“代偿性循环”,是指供血动脉严峻狭隘或阻塞时,该供血区原有血管或重生血管符合构成旁路,血流可经过这些旁路抵达大明宫国家遗址公园缺血区,使缺血安排得到不同程度的灌注代偿。它是决议AIS后缺血半暗带转归和终究梗死体积巨细的首要要素,可分为3级:(1)一级侧支循环即Willis环:是最重要的侧支循环,可敏捷树立两边大脑半球以及前后循环血流交通,作为首要的代偿途径在缺血前期发挥作用;(2)二级侧支循环:首要包含眼动脉和软脑膜动脉,Hofmeijer等经过研讨证明,眼动脉和软脑膜动脉的存在能够补偿Willis环的血流量缺少,当Willis环的代偿不能满意供血需求时,二级代偿通路开端发挥作用;(3)三级侧支循环:即重生血管,当脑供血发作妨碍后二级侧支循环仍不能满意脑安排灌注需求时,重生血管逐渐生成,一般呈现较晚。

二、侧支循环的点评办法

侧支循环的点评手法首要依靠于印象学技能,依据成像的特色可分为直接成像点评和直接成像点评。直接成像点评又称为结构性成像点评,能够直接显现血管解剖结构及其血流状况,首要包含数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)、经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)。而直接成像点评又称为功用性辅佐成像点评,经过检测血流灌注状况可反映AIS前期的脑血流动力学改动,也可用于直接揣度侧支循环树立和代偿的程度。直接点评办法包含TCD血管舒缩反响性测验、氙增强计算机断层扫描(xenonenhanced computed tomography,Xe—CT)、单光子发射计算机断层扫描(single-photon emission computed tomography,SPECT)、正电子发射断层扫描(positron emissiontomography,PET)、计算机断层扫描灌注(computed tomography perfusion,CTP)及磁共振灌注(magne赵英胜tic resonanceperfusion,MRP)。

(一)DSA

DSA被以为是点评侧支循环解剖结构的“金规范”,可直接调查病变血管的狭隘程度、侧支血流灌注状况以及实星座头像时显现血流动力学改动,尤其在判别软脑膜侧支敞开程度方面有着显着优势。可是,DSA无法定量点评不同类型代偿形式的血流动力学状况,且其对侧支循环进行分级点评的规范也不尽相同。美国介入和医治神经放射学学会/介入放射学学会(American Society of Interventional and Therapeutic魅族MX6 Neuroradiology/Society of Interventional Radiology,ASITN/SIR)提出的侧支循环分级规范为:0级:无侧支血流抵达 缺血区域;1级:有缓慢的侧支血流抵达缺血区域,但存在继续的灌注缺少;2级:有快速的侧支血流抵达缺血周边区域,但存在继续的灌注缺少,仅有部分中国邮政投诉网站抵达缺血区域;3级:静脉晚期可见缓慢血流但彻底灌注到缺血区域;4级:血流快速而彻底地灌注到整个缺血区域。现在,该分级量表现已被多个前瞻性临床研讨用于点评AIS患者的基线侧支循环状况,取得许多学者的认可与支撑。Lie亚急性脑缺血脑卒中患者侧支循环系统的鉴定及临床表现-万博manbetx_万博体育manbetx登录_万博manbetx客户端下载beskind等对IMS IH(Interventional management of stroke 111 trial)实验中血管内医治组患者的数据库进行剖析,使用ASITN/SIR分级系统对侧支循环状况进行点评,讨论侧支循环状况和阻塞血管再通率、再灌注水平以及患者临床预后的相关性。研讨成果显现,侧支循环功用越好的患者,血管再通率越高,再灌注水平越高,亚急性脑缺血脑卒中患者侧支循环系统的鉴定及临床表现-万博manbetx_万博体育manbetx登录_万博manbetx客户端下载90 d临床预后越好。在最近一项归入44例伴有临床症状的急性大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)阻塞患者的研讨中,Kim等提出了区域性侧支循环分级系统,以猜测急性MCA阻塞后梗死的方位和程度。研讨者依据部分血管供血部位将患侧大脑半球划分为15个解剖区域,并对各个解剖区域进行分级:0级:无侧支血流;1级:侧支血流灌注到部分缺血区域;2级:侧支血流彻底灌注到缺血区域;3级:缺血区康复正常的顺行血流。研讨者随后将侧支循环状况与7~10 d随访CT扫描下是否存在新发或发展梗死灶的成果进行比较,研讨成果显现,基线侧支循环状况与梗死体积密切相关(P=0.000 1),提示区域性侧支循环分级系统能够较为精确地猜测脑梗死的方位和程度。类似地,Christoforidis等提出了另一个侧支循环分级系统对侧支循环状况进行点评,用于研讨侧支循环状况对梗死体积与临床预后的影响。该分级系统首要经过调查侧支循环树立的部位及其与血管阻塞部位的间隔进行分级:1级:侧支循环在阻塞血管远端重建;2级:侧支循环在与阻塞血管相邻的近端部分重建;3级:侧支循环在与阻塞血管相邻节段的远端部分重建;4级:侧支循环在阻塞血管远端两段重建;5级:没有侧支循环重建。Christorfoidis等的研讨成果显现,侧支循环状况越好,梗死体积越小,临床预后越好,证明了Kim等的研讨成果。

(二)MRI

已有研讨发现,MRI液体衰减回转康复序列(fluid attenuat捏奶头ed inversion recovery,FLAIR)的高信号血管影(hyperintense vessels,HV)代表急性MCA近端阻塞后软脑膜侧支的缓慢逆行血流,可成为直接点评侧支循环血流状况的另一种手法。Lee等搜集剖析了52例MCA阻塞的AIS患者,依据FIAIR图画中患侧MCA供血区远端Hv数量的多少对侧支循环进行分级:0分:未见HV;1分:稀少HV;2分:显着HV,评分越高,侧支循环代偿越好。研讨成果显现,侧支循环杰出的患者,梗死体积较小,预后较好。MRA对大脑Willis环点评的灵敏度较高,除了显现病变血管的解剖结构,还可供给侧支血管形态学及血流动力学信息,但其假阳性率较高,对软脑膜动脉等小血管的分辩率有限,不能真实地反映侧支循环状况。Chng等研讨发现,将MRA与动脉自旋符号磁共振灌注成像(magnetic resonance perfusion imaging of arterial spin labeling,ASL)联合使用在对侧支血流状况的点评方面与DSA存在较好的一致性,而且可内行惯例MRI查看时进行,在未来有或许成为一种代替DSA的无创性查看手法。

MRP也被广泛用于脑血管疾病的确诊,首要经过检测顺磁性比照剂经过脑安排时信号强弱的改动来点评脑血流动力学状况。Campbell等开发了数字减影磁共振灌注成像以模仿DSA图画,并在此基础上对侧支循环进行分级,其长处在于能够直接将侧支循环状况与MRI弥散.灌注图画进行比较用来研讨侧支循环状况和梗死发展的相关性,研讨成果显现,侧支血流灌注越好,基线梗死体积扩展的规模越小212ys(P<0.001)。此外,动态磁灵敏比照磁共振灌注成像(dynamic susceptibility contrast magnetic resonance perfusion,DSC—MRP)参数经简略处理也可用于点评侧支循环状况。Kim等依据DSC—MRP源数据开发了一种新式MRI成像技能,并对衍生的侧支循环图画进行分级,与DSA分级系统比较,两者具有较好的相关性(k=0.7),将该分级系统与MRP结合能够成为猜测急性MCA卒中临床预后的牢靠要素。

ASL选用磁性“符号”动脉血液,并经过检测T1核素衰减射频信号对区域脑血流量进行定性点评。与MRP比较,ASL不需求示踪剂,能挑选性地显现首要血管供血区以及侧支血管的血流灌注状况,在时刻和空间上对软脑膜侧支循环的分辩率较高。与DSC—MRP比较,ASL能够更精确地显现脑安排高灌注状况。

(三)CT

CTA作为一种无创性查看手法,能够从不同视点动态显现颅表里血管的解剖结构,然后直观血管狭隘的程度和侧支血流状况。但是,其局限性在于不能动态显现血流速度和血流量,对脑膜等小血管的显影也不行抱负。现在,依据CTA的区域性软脑膜侧支(regional leptomeningeal collateral,rLMC)评分已被使用于一些临床研讨中,首要经过调查MCA-M1段及颈内动脉颅内段阻塞远端逆行血流状况进行评分:0分:没有侧支血流;1分:与对侧比较侧支血流较少;2分:与对侧比较侧支血流持平或更多,适用于点评大脑前动脉供血区、基底节区及6个阿尔伯特卒中计划前期CT评分(ASPECTS)区域(MI~6)的侧支血流状况。因外侧裂区域坐落软脑膜侧支供给最远端,部分逆行血流更能预示较好的侧支循环状况,故予相应的评分为0、2分及4分,总分为20分,评分越高提示侧支循环的状况越好。一项回忆性临床研讨入组了138例MCA—M1段及颈内动脉颅内段阻塞的AIS患者,依据rLMC评分分为高分组(17—20分)、中心组(11~16分)和低分组(0~10分),各组例数别离占37.6%、40.5阿尔法商务车%、21.7%,各组间相关系数为0.87。单变量剖析显现,没有单一的血管危险要素与较差的r庞龙LMC评分相关联(P≥0.20)。在多变量剖析中,rLMC评分(高分组与低分组OR=16.7,95%C/2.9%~97亚急性脑缺血脑卒中患者侧支循环系统的鉴定及临床表现-万博manbetx_万博体育manbetx登录_万博manbetx客户端下载.4%;中心组与低分组OR=9.2,95%C/1.7%~50.6%)是点评临床预后的独立猜测因子。因而,rLMC评分关于猜测AIS患者临床预后具有重要的临床价值。

动态CTA,也称“4D CTA”,是近期新开发的技能,其额定的时刻推迟图画不只能够更好地显现急性MCA.M1段/颈内动脉颅内段阻塞后软脑膜侧支的敞开程度,还能够完成脑血流量的动态监测。此外一项前瞻性研讨中的研讨者还开发了另一种新的成像东西,即多时相CTA,并在此基础上提出了ASPECTS侧支点评系统,首要依据阻塞动脉远端软脑膜侧支血管的显影状况进行分级:0分:缺血区无任何血管显影;1分:缺血区仅有少量血管显影;2分:软脑膜侧支血管显影推迟2个时相,且血管散布的程度/血管数量下降或仅有1个单相推迟,部分缺血区没有血管显影;3分:软脑膜侧支血管显影推迟2个时相,但血管散布的程度和规模正常马里奥小黄或仅有1个单相推迟,但血管散布的程度/血管数量下降;4分:软脑膜侧支血管显影推迟1个时相,但血管散布的程度和范同正常;5分:软脑膜侧支血管显影没有推迟,散布的程度和规模正常,血管数量正常或增多。最近,ESCAPE(Endovascular treatment for Small Core an刘海燕理科d Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to埃森哲 recanalization times study)实验经过该分级办法剖析了基线侧支循环状况对血管内医治临床作用的影响,研讨成果显现,侧支循环功用与时刻窗内血管再通医治的获益率密切相关。与rLMC评分比较,ASPECTS点评系统依据3个软脑膜血流时刻分辩图画,能够愈加精确而全面地点评侧支循环状况。

CTP是一种经过检测脑血容量及均匀经过时刻(mean transit time,MTF),然后使用中心体积原理(脑血流量=脑血容量/MTT)来定性和定量地点评脑血流量的成像技能,具有有用规模广、速度快和定量丈量的长处。已有研讨报导,CTP与CTA联合使用能够从解剖结构和功用层面愈加精确地点评血管阻塞部位、梗死中心、缺血半暗带和部分侧支循环代偿状况,其间脑血流量或许升高或在正惯例模内取决于侧支血流代偿的有用性。此外,还能够使用脑血管CTA取得虚胃壳散拟cT灌注信息。但是,动脉解剖结构变异或许会形成假阴性和假阳性成果。

(四)TCD

TCD是一项无创、经济、重复性好的脑血流监测技能,现已被美国神经病学协会引荐用于点评颈内动脉严峻狭隘或阻塞患者的侧支循环状况。经过检测血流速度、血流方向和频谱改动以及合作压颈实验,TCD能够较为精确地对Wi亚急性脑缺血脑卒中患者侧支循环系统的鉴定及临床表现-万博manbetx_万博体育manbetx登录_万博manbetx客户端下载llis环侧支血流状况进行点评,一起,TCD对眼动脉侧支循环的点评也具有共同的价值。TCD对不同侧支循环敞开状况的点评规范如下:(1)前交通动脉敞开(anterior communicating artery,AComA):病变侧A1段血流方向反转(朝向探头);对侧A1段血流速度代偿性添加(>对侧20%);压榨对侧颈总动脉后病变侧A1段和对侧MCA—M1段血流速度下降。(2)后交通动脉敞开(posterior communicating artery,PComA):病变侧P1段血流速度添加>20%,方向朝向探头;基底动脉均匀流速>70 cm/s;压榨对侧颈总动脉时Pl段和基底动脉流速添加尤为显着。有文献报导,TCD对AComA及PComA侧支血流状况的点评与脑血管造影具有较高的一致性,且其点评AComA灵敏度及特异度均高于PComA。Zachrisson等经过TCD对颈动脉狭隘患者的AComA及PComA敞开状况进行点评,用于研讨其与血管狭隘程度的相关性,研讨成果发现,TCD E显现存在侧支敞开的患者一般在双向超声和MRA上显现颈动脉高度狭隘(>70%)。由此以为,TCD对与颈动脉严峻狭隘(>70%)或阻塞相关的血流动力学改动较为灵敏。(3)眼动脉敞开:病变侧眼动脉血流方向反转(违背探头),搏动指数下降呈颅内血流频谱。父亲歌词Drakou等研讨发现,TCD上显现眼动脉反流的颈内动脉严峻狭隘或阻塞的患者,内行颈动脉内膜剥脱术或支架置入术后大多康复为顺行血流。因而,TCD上的眼动脉反向血流可作为判别颈内动脉严峻狭隘或阻塞的重要标志。(4)软脑膜动脉敞开:病变侧大脑前动脉均匀血流速度增快(>对侧30%)。Zareie等经过研讨证明,关于MCA阻塞亚急性脑缺血脑卒中患者侧支循环系统的鉴定及临床表现-万博manbetx_万博体育manbetx登录_万博manbetx客户端下载的患者,TCD上两边大脑前动脉之间30%以上的速度差异征象与CTA上杰出的软脑膜侧支显着相关(P<0.001)。但是,TCD的精确度遭到骨窗穿透不良、操作者技能水平的约束。

(五)PET

”O一水和”F一氟脱氧葡萄糖PET现已被广泛运用到AIS相关临床研讨中,它们经过定量检测区域脑血流量、氧吸取分数(oxygen extraction fraction,OEF)、氧代谢率及葡萄糖代谢率辨认梗死灶周围有生机的脑安排,被以为是点评缺血半暗带和不可逆脑安排危害的“金规范”。在严峻缺血危害初期,OEF添加以保持部分缺血安排氧代谢及神经功用,可作为血流动力学严峻危害的领域。已有文献报导,关于伴有临床症状的ICA阻塞的患者,OEF添加标明阻塞病变远端血流灌注缺少,这或许与较差的侧支循环状况有关,可成为未来发作卒中危险的独立猜测要素。Derdeyn等经过惯例脑血管造影和PET对47例颈动脉阻塞的患者进行剖析,研讨成果显现,有17例患者在颈动脉阻塞远端显现OEF升高,其间,只要2例患者存在软脑膜侧支循环,两者OEF均添加(P=0.105),提示软脑膜侧支循环的树立或许与OEF添加相关,但其灵敏度较低,缺少临床含义。这项研讨成果或许受缺血危害后脑代谢需求量的不同所影响。颈动脉阻塞所造成的茵陈血流动力学妨碍的严峻程度不只取决于阻塞远端血流代偿状况,还与脑代谢需求量有关,两者别离受侧支循环状况及梗死类型的影响。

Yamauchi等为清晰颈动脉阻塞远端侧支循环状况和梗死类型与OEF添加之间是否存在相关性,对42例伴有临床症状的颈动脉阻塞患者进行研讨,经过逐渐多元线性回归剖析得出,单纯研讨侧支循环状况与OEF添加没有显着相关性,但是,关于存在Itli/软脑膜侧支的患者,其OEF值显着高于没有眼/软脑膜侧支的患者(P<0.05),眼/软脑膜侧支循环的树立及纹状体内囊梗死两者均与OEF值添加有统计学含义(P<0.005)。因而,在未发作纹状体内囊梗死的前提下,眼/软脑膜侧支循环的树立是颈动脉阻塞远端OEF添加的独立猜测要素。

从以上两项研讨能够看出,侧支循环的树立不是判别血液动力学妨碍的独立要素,然后约束了OEF值用于点评侧支循环的灵敏度及特异度,尚需求进一步的研讨来开掘PET对侧支循环的点评价值。

现在,DSA仍是现在点评各级侧支循环的“金规范”,依据DSA的ASITN/SIR侧支分级量表现已被许多学者引荐用于点评拟进行血管内医治的AIS患者的基线侧支循环状况,以猜测血管内医治的获益率及出血转化危险。CTA能够完成软脑膜侧支的可视化,与CTP联合可添加其点评软脑膜侧支的精确性。与单相CTA比较,多时相CTA因其快速、分辩率高及没有后处理等长处对点评基线侧支循环状况的灵敏度和特亚急性脑缺血脑卒中患者侧支循环系统的鉴定及临床表现-万博manbetx_万博体育manbetx登录_万博manbetx客户端下载异度更高。Seker等Ⅲo对接连人组的30例MCA—MI段或颈内动脉结尾阻塞的患者进行回忆性剖析,用于比较几种较常用的侧支循环分级系统与前期梗死中心及弥散一灌注不匹配程度的相关性,研讨成果显现,ASITN/SIR和ASPECTS分级系统与前期梗死中心及不匹配程度的相关性较好。比较之龚洁艺下,Christoforidis分级系统与梗死中心及不匹配程度的相关性均较差。此外,ASITN/SIR和ASPECTS分级strike系统显现出较好的穿插相关性。因而,依据多时相CTA的ASPECTS分级系统也被广泛引荐用于点评血管内医治前的侧支循环状况,以协助挑选血管再通医治或许获益的患者。TCD可用于开始点评AComA、PComA、眼动脉及软脑膜血管等侧支循环敞开状况。FLAIR—HV虽然能问接反映侧支循环状况,但供给的信息有限,依据FLAIR—Hv亚急性脑缺血脑卒中患者侧支循环系统的鉴定及临床表现-万博manbetx_万博体育manbetx登录_万博manbetx客户端下载的Lee分级量表的使用价值仍缺少充沛的研讨数据支撑。MRA仅对Willis环的点评较为精确,MRA与ALS联合使用可补偿3d走势这一缺点,有望成许秋琳为代替DSA的无创性查看手法。PET至今没有被临床广泛使用,或许与其操作杂乱、费用高级特色有关,其对侧支循环的点评价值有待更多的研讨去开掘。

三、侧支循环的临床含义

(一)完善医治决议计划

近期研讨报导,部分超越医治时刻窗的缺血性卒中患者仍可从血管内医治中获益。Jeong等指出,决议动脉溶栓最佳医治作用和预后的时刻窗高度依靠侧支循环状况。Ribo等发现,在超越限制的时刻窗外,具有杰出的软脑膜侧支循环的AIS患者仍能进行血管内医治完成血管再通,并取得较好的医治作用和预后。因而,依据现在已有的印象学技能对侧支血流进行点评分级,或许改动当时医治关于时刻的限制规矩。例如,在超越医治时刻窗的状况下,有杰出侧支循环分级的患者仍可作为血管内医治的候选者,反之,关于没有任何侧支循环存在的患者,即便在医治时刻窗内,也应该扫除。

(二)猜测医治作用

医治性阻塞血管再通关于改进AIS患者的临床预后至关重要。最近一项归入222例AIS患者的研讨发现,侧支循环功用与血管内医治再通率存在正相关,但是,在完成医治性血管再通的患者中,侧支循环功用较差的患者未能到达预期的医治作用;此外,该项研讨还发现,杰出的侧支循环能够下降医治性再通后出血性转化的发作率。Christoforidis争研讨发现,较差的软脑膜侧支循环功用与动脉溶栓后出血和严峻出血的发作率显着相关。综上以为,医治前对侧支循环进行点评分级有助于猜测血管内医治再通率、临床作用以及出血转化的危险。

(三)点评卒中危险及预后

华法林与阿司匹林在症状性颅内疾病使用实验(Warfarin versus Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease,WASID)研讨发现,侧支循环状况是猜测颅内血管动脉粥样硬化患者发作卒中危险的一个有影响力的决议要素,而且依据管腔狭隘的程度有两种不同的形式,杰出侧支循环的树立能够下降严峻狭隘血管供血区发作卒中的危险,但关于中度颅内血管狭隘的患者,任何侧支循环的存在或许是血流动力学危害和卒中危险添加的标志。此外,侧支循环状况还可作为AIS预后的独立猜测要素。刘新通等研讨显现,具有较好的侧支循环代偿的患者,其临床症状一般较轻,90 d的预后较好。Lima等研讨证明,软脑膜侧支功用杰出的AIS患者,其6个月后长时间功用预后较好。

四、总结

侧支循环作为一种辅佐血管网络,是影响AIS终究梗死体积和临床预后的重要要素之一。现在关于侧支循环的点评系统没有达到一致,需求更多的前瞻性研讨证明各点评量表对不同等级侧支循环的临床价值。精确而全面地对侧支循环进行点评有助于拟定AIS患者的个体化医治计划、猜测血管内医治再通率、出血转化发作率以及点评卒中危险和预后,这或许是未来对侧支循环研讨的新方向。

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